le cancer du sein
Dépistage [modifier]
Il est possible de détecter un cancer du sein, lorsqu'il est encore de très petite taille (moins d'un centimètre de diamètre) grâce à la mammographie réalisée dans le cadre d'un suivi régulier. Cette surveillance, va permettre d'accroître les chances de guérison, tout en bénéficiant de traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie et la chirurgie "mutilante" ou l'ablation. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il est aujourd’hui la principale cause de mortalité par cancer chez la femme.
Entre 50 et 74 ans, âge où les femmes sont les plus exposées à ce type de cancer, il est donc actuellement conseillé de faire une mammographie tous les deux ans, examen de dépistage efficace.
L'objectif du dépistage organisé du cancer du sein est de réduire la mortalité par cancer du sein.
Ce dépistage expose au risque de surdiagnostic[5]. correspondant à un faux-positif : la femme est considérée comme porteuse d'un cancer du sein alors qu'elle ne l'est pas, l'exposant ainsi à un traitement non justifié avec tous les effets secondaires et les risques qui s'ensuivent. Le bénéfice de ce dépistage doit donc être soigneusement étayé. Il est mis en évidence en particulier par une méta-analyse une réduction significative de la mortalité en cas de dépistage[6]. Ces résultats sont cependant critiqués[7].
La proposition actuelle de faire régulièrement une mammographie à toutes les femmes de 50 à 75 ans en France repose notamment sur un rapport d'experts élaboré en 2001-2 par le département d'Evaluation des technologies de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation des soins. L'objectif annoncé de ce rapport incluait le rappel des recommandations françaises en vigueur. Le rapport a conclu que l'inefficacité de la mammographie de dépistage n'étant pas prouvée, il fallait maintenir les recommandations en usage pour le dépistage du cancer du sein.
En France, les programmes de dépistage organisé du cancer du sein proposent à toutes les femmes, à partir de la cinquantaine et jusqu'à 74 ans, un examen mammographique gratuit tous les deux ans. Une structure de gestion départementale ou inter-départementale envoie à toutes les femmes de 50 à 74 ans inclus une invitation pour la mammographie tous les deux ans. La structure peut envoyer une invitation sur demande (dumédecin généraliste ou du gynécologue ou de la femme elle-même). Il doit être réalisé par un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé dans le dépistage mis en place au niveau des départements.
Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont difficiles, et les inconvénients paraissent supérieurs aux avantages, excepté pour les femmes à risques.
D'autre part, selon une étude suédoise, publiée début 2006, le dépistage systématique du cancer du sein conduirait à un surdiagnostic et à des traitements inutiles ou qui auraient pu attendre, ce qui serait le cas dans à peu près 10% des cas. L'étude a consisté à mesurer en 2001 le taux de cancer du sein chez les femmes ayant participé à l'essai entre 1976 et 1986 et qui n'ont pas poursuivi de dépistage après leurs 74 ans — limite d'âge définie par le programme — et à le comparer au groupe témoin. Cette étude fait apparaître 10% de cancer du sein en plus parmi les femmes ayant bénéficié du dépistage systématique, alors que vingt-cinq ans après le début de l'essai, le taux global de cancer du sein aurait dû être similaire dans les deux groupes — le taux de décès en 2001 des femmes de plus de 80 ans étant similaire dans les taux groupes (60%).
Plusieurs hypothèses sont déjà avancées : erreur de diagnostic ou existence de cancers à évolution lente qui ne deviennent pas symptomatiques dans le cadre d'une espérance de vie normale. Selon le commentaire de l'étude, fait par les professeurs Henri Moller et Elisabeth Davies : « Le risque d'avoir un cancer du sein pour une femme est de 8% au cours de sa vie; le risque de mourir d'un cancer du sein est de 2,5%. Le dépistage de 250 femmes permet d'empêcher un décès par cancer du sein mais peut aussi conduire à surdiagnostiquer 2 cancers (...) La femme dont le décès est évité prend tout le bénéfice du dépistage, alors que les deux femmes surdiagnostiquées paient une partie de son prix, en devenant abusivement des malades atteintes de cancer et sous traitement. Mais nous n'avons pas les moyens de prédire qui sont ces trois femmes. »
Cependant, selon le département des maladies chroniques de l'Institut français de veille sanitaire, ces analyses devraient à l'avenir permettre de rendre le dépistage encore plus performant avec comme but d'identifier les cancers qui vont évoluer de ceux qui vont rester latents, mais sans remettre en cause le bénéfice du dépistage lui-même.
Diagnostic [modifier]
La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit.
Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais toute anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin.
Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :
- une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
- une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
- un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
- un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre.
La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :
- lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
- lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.
Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. La mammographie, pratiquée régulièrement et dans le cadre des programmes de dépistage, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que le traitement soit le plus conservateur possible et en même temps efficace.
Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le prélèvement, ou biopsie, est souvent realisé sous guide d'échographie ou de radiologie; on parle alors de biopsie échoguidée et biopsie stéréotaxique du sein.Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomo-pathologique de l'échantillon prélevé.
Différents types de cancer du sein [modifier]
L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux.
Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire
| Tumeurs épithéliales non infiltrantes |
| Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS) |
| Carcinome lobulaire in situ (CLIS) |
| Tumeurs épithéliales infiltrantes |
| Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre indication) |
| Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante |
| Carcinome lobulaire infiltrant |
| Carcinome mucineux (colloide) |
| Carcinome médullaire |
| Carcinome papillaire |
| Carcinome tubuleux |
| Carcinome adénoïde kystique |
| Carcinome sécrétant juvénile |
| Carcinome apocrine |
| Carcinome métaplasique de type épidermoïde |
| Carcinome métaplasique de type à cellules fusiformes |
| Carcinome métaplasique de type chondroïde et osseux |
| Carcinome métaplasique de type mixte |
| Maladie de Paget du mamelon |
Bilan d'extension [modifier]
La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais malgré les nombreuses études réalisées ou la connaissance approfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein. La recherche de métastase se fera uniquement en fonction de l'age de la patiente, de l'interrogatoire et de l'examen clinique :
- Taille de la tumeur
- Mobilité de la tumeur par rapport au muscle
- Caractère inflammatoire de la tumeur
- Présence de ganglions suspects à l'examen clinique du creux axillaire ou sus claviculaire
Traitements [modifier]
Comme pour tous les cancers, il repose idéalement sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.
Cependant la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.
Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.
Il existe trois types de chirurgie du sein : la tumorectomie (ablation de la tumeur), la segmentectomie (ablation d'une partie du sein) et la mastectomie (ablation de la totalité du sein).
Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.
Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphœdème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.
La technique du ganglion sentinelle a pour objectif l'identification de ce ganglion par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour réaliser une étude anatomopathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (exérèse de la quasi-totalité des ganglions de la région qui engendre des séquelles non négligeables) chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire. Ceci pourrait concerner jusqu’à 70 % des patientes présentant une tumeur de moins de 3 cm. Cette technique permet de focaliser l’analyse histopathologique sur un petit nombre de ganglions.
Dans le contexte du dépistage généralisé du cancer du sein, les tumeurs de petite taille avec un risque d'envahissement ganglionnaire faible vont être diagnostiquées plus fréquemment. La technique du ganglion sentinelle s’adressera donc particulièrement à ces patientes. Elle est considérée aujourd’hui comme validée. De nombreuses équipes américaines et françaises l’utilisent déjà et les publications sur ce sujet sont très nombreuses.
La radiothérapie réduit la mortalité par cancer du sein mais elle exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire. On distingue les radiothérapies sur le sein de celles portant sur les aires ganglionnaires.
- En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune.
- En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale.
- L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.
La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux en perfusion intraveineuse, à une intervale fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiotherapie realisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6. Les avantages des chimiothérapies adjuvantes par rapport au traitement chirurgical sans chimiothérapie sont une réduction significative de la mortalité et un taux de récidive moindre.
En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de débuter le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventuellement une chirurgie conservatrice.
Les chimiothérapies néo-adjuvantes sont aussi pratiquées afin de limiter la taille de l'exérèse : une tumorectomie est parfois suffisante lorsqu'une mastectomie avec chimiothérapie adjuvante était initialement prévue .
Dans cette dernière indication, alors que la mortalité globale, le délai d'aggravation de la maladie et le taux de récidive à distance ne sont pas différents par rapport à la chimiothérapie adjuvante, les récidives loco-régionales seraient plus fréquentes. Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néo-adjuvante de référence actuellement.
Ses inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Cependant ils varient en fonction des produits utilisés et sont de mieux en mieux maîtrisés.
Parmi les différents produits utilisés, certains ont réellement fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et constituent un protocole de référence, mais avec le temps d'autres produits arrivent sur le marché et font l'objet d'études.
Elle repose sur l'utilisation des anti-estrogènes dont le plus utilisé est le tamoxifène.
L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux estrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de récidive de 8% et celui de décès de 5%.
Une castration (chirurgicale ou par radiothérapie) de la femme est parfois nécessaire si la patiente n'est pas ménopausée. Cette technique de castration est de moins en moins utilisée et est remplacée par une castration médicamenteuse.
Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifène[8]. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein, sans bénéfice quand à la survie globale (versus tamoxifène).
Surveillance d'une femme opérée d'un cancer du sein [modifier]
Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.
La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie annuelle devient indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.
Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.
Effets psychologiques d'un cancer du sein [modifier]
Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté.
En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.
Les traitements du cancer du sein étant de plus en plus efficaces et médiatisés en tant que tel, les effets psychologiques sur les patientes sont souvent moins lourds qu'auparavant.
Cependant les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.
Dans ce cadre,la chirurgie réparatice est conseillée en liaison avec une prise en charge psychologique.
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